Wijkverpleging PGB

Persoonsgebonden budget voor verpleging
en verzorging (Zvw-pgb)

Wanneer u er bewust voor kiest géén gebruik te maken van zorgaanbieders die door ons zijn gecontracteerd, dan kunt u voor langdurige of intensieve verpleging thuis een pgb aanvragen. Uw zorgbehoefte wordt vertaald in een geldbedrag en daarmee kunt u zelf de geïndiceerde verpleging en verzorging inkopen. Daartoe sluit u overeenkomsten met zorgverleners. Naast of in plaats van professionele zorgverleners (dit worden ‘formele zorgverleners’ genoemd) kunt u ervoor kiezen informele zorgverleners in te huren, zoals een familielid of bekende.

Bent u per 1 januari 2017 naar ons overgestapt?

Bent u per 1 januari 2017 naar ons overgestapt en is uw toestemmingsverklaring van uw vorige zorgverzekeraar nog geldig? Dan nemen wij de (tot de vermelde einddatum van de indicatie) geldige toestemmingsverklaring over. Is dit het geval, stuur dan de meest recente toestemmingsverklaring van uw vorige zorgverzekeraar en deel 2 van het aanvraagformulier op naar inTwente Zorgverzekeraar Postbus 1070 7500 BB Enschede.

Het vermelde aantal uren voor verpleging, verzorging en MSVT blijft gelijk. De hoogte van de vergoeding voor deze uren kan afwijken omdat iedere zorgverzekeraar haar eigen tarieven hanteert.

Wij adviseren u om de toestemmingsverklaring te bewaren zolang hij geldig is.

Declareren in 2017

Vanaf 2017 koppelen wij het maximum aantal uren dat kan worden gedeclareerd aan uw toestemmingsverklaring. Het totaal aantal gedeclareerde uren moet in lijn liggen met de uren per budgetperiode, zoals vermeld op uw toestemmingsverklaring. Wij staan maximaal een overschrijding van 10% in uren toe, met als maximum het toegekende budget. Zo hoeft u niet bij elke kleine verandering van uw zorgbehoefte uw indicatie en het Zvw-pgb aan te laten passen.

Wie komen in aanmerking voor een Zvw-pgb?

Als u een indicatie voor verpleging en verzorging heeft is het mogelijk om deze zorg zelf in te kopen met een Zvw-pgb. U komt in aanmerking voor het Zvw-pgb als onder één of meerdere van de hieronder beschreven doelgroepen valt:

1. Behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft.

2. Onder de zorg zoals hierboven benoemd, valt niet de verzorging aan verzekerden tot 18 jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of door een lichamelijke handicap, en

  • er behoefte is aan permanent toezicht, of
  • -24-uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en deze zorg gepaard gaat met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen.

Hier valt ook de medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) onder.
Daarnaast dient u:

3. langdurig, d.w.z. langer dan één jaar, op deze verpleging en/of verzorging aangewezen te zijn, óf

4. op palliatieve terminale zorg (PTZ) aangewezen te zijn. Dit betekent dat door uw behandelend arts is vastgesteld dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan drie maanden.

Daarnaast moet u zelfstandig of met hulp van uw wettelijk vertegenwoordiger in staat zijn om:

  • de taken en verplichtingen (o.a. contracten af te sluiten met zorgverleners en om taken te verrichten zoals aanwerving, opleiding, het opstellen van uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten) die samenhangen met het Zvw-pgb op verantwoorde wijze uit te voeren;
  • een weloverwogen keuze te maken ten aanzien van het werkgeverschap in de verhouding met uw zorgverleners;
  • de door u gecontracteerde zorgaanbieders op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg.

Wanneer komt u in aanmerking voor een Zvw-pgb?

  1. U bent in het bezit van een door een BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige (niveau 5) gestelde indicatie voor verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden. Voor IKZ moet u in bezit zijn van een indicatie gesteld middels het MedischKindzorgsysteem (MKS) door een HBO-kinderverpleegkundige die werkzaam is bij een  bij de VGVK en/of BMKT aangesloten zorgverlener.
  2. U bent in het bezit van een indicatie van de medisch specialist, als u bent aangewezen  medisch specialistische verpleging in de thuissituatie (MSVT).
  3. U moet er bewust voor kiezen om voor de invulling van uw zorgvraag geen of slechts gedeeltelijk gebruik te maken van zorgaanbieder(s) die door ons zijn gecontracteerd. Dit noemen wij Zorg In Natura (ZIN). Indien u een combinatie wenst van Zorg In Natura (ZIN) met een Zvw-pgb, dan mag de indicatie maar door één zorgaanbieder worden gesteld.

MSVT (Medisch specialistische verpleging in de thuissituatie) en Zvw-pgb

Ook in 2017 is het mogelijk om ook voor MSVT een Zvw-pgb aan te vragen. U dient dan wel te beschikken over een indicatie die gesteld is door een medisch specialist. MSVT is verpleegkundige zorg in de thuissituatie in opdracht en onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist.

Stappenplan: wat moet u doen om een Zvw-pgb aan te vragen?

  • Wij adviseren u om eerst het Reglement  Zvw-pgb 2017 goed te lezen
  • Download het pgb-aanvraagformulier 2017 deel 1 en het pgb-aanvraagformulier deel 2. Wij kunnen u het formulier ook toesturen. Om het formulier op te vragen, kunt u ons bellen op telefoonnummer (010) 2 422 610 .
  • Neem contact op met een verpleegkundige (niveau 5) van een thuisorganisatie bij u in de buurt gemeente voor de verwijzing. Op onze zorgatlas kunt u zien welke thuiszorgorganisaties door ons gecontracteerd zijn.
  • De wijkverpleegkundige vult samen met u op het Zvw-pgb aanvraagformulier in.

    Deel I van het aanvraagformulier (verpleegkundig deel) bestaat uit de door de HBO-verpleegkundige (niveau 5) vastgestelde indicatie en te beantwoorden vragen zodat wij kunnen bepalen of uw zorgvraag aansluit bij de hierboven genoemde voorwaarden. Het gaat hier om de aard, omvang en duur van de beoogde zorg. In deel II van het aanvraagformulier (verzekerden deel) geeft u op basis van de geïndiceerde uren verpleging en verzorging aan van welke zorgaanbieders) u gebruik wilt gaan maken. Ook geeft u in dit deel aan bij welke zorgaanbieder(s) u zorg in natura wenst af te nemen en welke zorgaanbieder(s) u zelf op basis van het Zvw-pgb wenst te contracteren.

  • Completeer het formulier met eventuele bijlagen.
  • Onderteken het formulier en stuur dit samen met de eventuele bijlagen naar inTwente Zorgverzekeraar Postbus 1070 7500 BB Enschede.

Wat doen wij met uw aanvraag?

  • Wij beoordelen uw aanvraag en gaan persoonlijk met u in gesprek, dit noemen wij een "bewust keuzegesprek". Tijdens het "bewust keuzegesprek"  bespreken wij de manier waarop u het Zvw-pgb wilt inzetten. Ook gaan wij na of u voldoet aan de zorgbehoefte-eisen. Alle vragen die u heeft over het Zvw-pgb kunt u tijdens dit gesprek stellen.
  • Keuren wij uw aanvraag goed, dan ontvangt u een toestemmingsverklaring. Hierin staat welke uren en budget u krijgt om zorg mee in te kunnen kopen en tot wanneer uw indicatie geldig is. Op uw verzoek kunnen wij het Zvw-pgb ook op een latere datum laten ingaan.
  • Wij verlengen het budget elk (kalender)jaar totdat de looptijd van de indicatie is verstreken.'

Wat moet u doen nadat u een Zvw-pgb hebt gekregen?

U bent zelf verantwoordelijk voor de besteding van het budget. Houd u daarom aan de volgende regels.

  • Sluit zelf zorgovereenkomsten met formele en informele zorgaanbieders. 
  • Bewaar de zorgovereenkomsten goed. U hoeft ze niet op te sturen naar ons, maar wij kunnen ze wel opvragen in het kader van een controle.
  • Controleer de nota’s van uw zorgverleners goed.
  • Geef het budget alleen uit aan de zorg die vermeld staat in uw budgetplan.
  • Houd een goede administratie bij.

Zorgverleners en tarieven

Voor zorgverleners die beroeps- en bedrijfsmatig zorg verlenen en voldoen aan de hiervoor gestelde criteria gelden er maximale tarieven. Dit noemen wij het Zvw-pgb- formele tarief. Voor alle overige zorgverleners geldt een ander tarief. Dit noemen wij het Zvw-pgb- informeel tarief.

Wij adviseren u om onderstaande punten A en B goed te bespreken met uw zorgverlener(s).

A. Wanneer kan uw zorgverlener het Zvw-pgb - formele tarief declareren?

De budgethouder kan alleen het pgb-formele tarief bij de zorgverzekeraar declareren als:

  • de zorgverlener als ondernemer of als ZZP'er staat ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel met de SBI code 86,87,88 en/of
  • hij voldoet aan bepaalde kwaliteitscriteria zoals BIG registratie verpleegkundige niveau 4 of 5 zoals beschreven in uw polisvoorwaarden;

Een zorgverlener die hier aan voldoet moet in het bezit zijn van een door Vektis afgegeven AGB-code en u moet deze verplicht op het specificatieformulier vermelden.Indien er geen AGB-code op het specificatieformulier vermeld staat kan dit (formele) tarief niet in rekening worden gebracht.

Dit tarief kan ook niet in rekening worden gebracht indien de zorgverlener een bloed- of aanverwante in de eerste of tweede graad of wanneer het uw partner betreft (echtgeno(o)t(e) of geregistreerde partner).

B. Wanneer geldt het Zvw-pgb - informele tarief?

Indien niet aan de voorwaarden wordt voldaan om het PGB-formele tarief in rekening te brengen, kan het PGB-informele tarief in rekening worden gebracht.

Het aantal gewerkte en betaalde uren vanuit het Zvw-pgb mag per zorgverlener ten hoogste veertig uur per week zijn. Dit geldt voor bloed- of aanverwanten in de eerste of tweede graad en uw partner. Op hen is het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing. Ook moet uw zorgverlener vijftien jaar of ouder zijn.

U kunt maximaal de hieronder genoemde tarieven declareren voor ‘informele’ en ‘formele’ zorgverleners:

Soort zorg Informeel Formeel
Persoonlijke verzorging €23,00 per uur €40,00 per uur
Verpleging €23,00 per uur €59,21 per uur
MSVT €23,00 per uur €64,21 per uur

LET OP: Alle tarieven zijn all-in tarieven. Dit betekent dat u naast het tarief geen andere kosten in rekening kunt brengen, zoals reiskosten, vakantiegeld, vakantiedagen en andere werkgeverslasten

Aandachtspunten declareren

  • Het is verplicht om gebruik te maken van het Specificatieformulier PGB 2017. Stuur daarbij ook altijd uw originele nota’s mee.
  • U kunt het PGB specificatie-formulier samen met uw nota’s per post insturen, maar u kunt ook online declareren via https://mijn.intwente.nl.nl en via onze Mijn inTwente app voor iOS en Android.
  • U vult de verzekerde gegevens in van de persoon die de zorg heeft ontvangen.
  • Per zorgverlener vult u een apart PGB specificatie-formulier in.
  • Indien uw zorgaanbieder een AGB-code heeft dan is het verplicht om die op het Zvw-pgb specificatieformulier in te vullen.

Ondersteuning salarisadministratie door de SVB

Ook in 2017 kunt u ondersteuning van de SVB krijgen voor het uitvoeren van uw salarisadministratie.

De SVB kan alleen de salarisadministratie voor u doen als uw zorgverlener werkt op basis van een uurloon, en u dat heeft vastgelegd in de zorgovereenkomst. De SVB doet géén salarisadministratie als u een overeenkomst heeft met een zorginstelling.

Wat doen wij met uw nota's?

Wij controleren het volgende:

  • de zorg die u declareert, komt overeen met de toestemmingsverklaring;
  • de periode waarin de zorg is geleverd, valt samen met de periode waarvoor de toestemmingsverklaring geldig is;
  • de tarieven die u in rekening heeft gebracht, de gedeclareerde tarieven liggen niet hoger dan het maximale tarief dat is toegestaan;
  • u heeft voldoende uren en budget om de gedeclareerde kosten te kunnen voldoen.

Intensieve Kindzorg (IKZ)

Verpleegkundige dagopvang/verblijf en vervoer bij intensieve kindzorg worden niet vergoed uit het Zvw-pgb Heeft u nog vragen over verpleegkundige dagopvang/verblijf en vervoer (regeling vervoer). Bij intensieve kindzorg, of maakte in 2016 gebruik van dagopvang en verblijf, neem dan telefonisch contact met ons op.

Indicatiestelling, evaluatie en casemanagement

Indicatiestelling, evaluatie van de zorgbehoefte (zoals in art. 2.1 en 2.2. van het Reglement Zvw-pgb 2017 beschreven) en casemanagement worden niet vergoed uit het Zvw-pgb.

Zorg in natura naast Zvw-pgb

Vanaf 1 januari 2017 kunt u naast uw Zvw-pgb ook gebruik maken van Zorg in natura (ZIN). Dit dient u aan te geven op het v aanvraagformulier 2017.

  1. U kunt voor uw indicatie alleen terecht bij een gecontracteerde zorgaanbieder.
  2. In uw budgetplan geeft u bij de zorgverleners aan of u deze zorg zelf inkoopt bij deze zorgverleners of dat deze zorgverlener dat voor u regelt (ZIN).
  3. De zorgverleners die dat voor u regelen declareren deze zorg in principe rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar.
  4. Uw Zvw-pgb budget wordt bepaald op basis van de zorgverleners waarmee u zelf de overeenkomst tot het leveren van zorg aangaat.
  5. Indien er wijzigingen optreden in de inzet van uw zorgverleners tussen Zvw-pgb en ZIN, dan dient u dit aan ons door te geven door een nieuw Zvw-pgb aan te vragen.

Eigen risico en eigen bijdrage

U hoeft geen eigen risico en geen eigen bijdrage te betalen.

Handige informatie

  • Er is een speciale belangenvereniging van mensen met een pgb: ‘Per Saldo’, kijk op www.pgb.nl voor meer informatie.
  • Als u twijfelt of u in aanmerking komt voor een pgb, neem dan contact op met ons via telefoonnummer (010) 2 422 610 voor een persoonlijk gesprek.
  • Indien u een wijziging wilt doorgeven dan kunt u gebruik maken van het wijzigingsformulier.
Naar boven